【結(jié)論】 本次PDCA循環(huán)不僅提高了壓力表類計(jì)量管理效果，也減少了壓力表在使用中的損壞數(shù)量，降低了事故風(fēng)險(xiǎn)。本次PDCA的實(shí)踐，也可以作為其他計(jì)量器具管理的探索。

 

引言

       科學(xué)技術(shù)的發(fā)展使得醫(yī)學(xué)診斷、治療與醫(yī)學(xué)設(shè)備關(guān)聯(lián)更緊密，所以醫(yī)學(xué)設(shè)備的準(zhǔn)確與否直接關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量的好壞。醫(yī)學(xué)計(jì)量是為了保證人體生命體征參數(shù)、用藥劑量等單位統(tǒng)一和量值傳遞準(zhǔn)確有效的測(cè)量科學(xué)，是保證醫(yī)療設(shè)備安全、有效及準(zhǔn)確可靠的手段 [1]。醫(yī)學(xué)計(jì)量也逐漸成為醫(yī)療設(shè)備、耗材質(zhì)量管理體系的一部分，為其安全使用提供技術(shù)支撐和保證。醫(yī)學(xué)計(jì)量如果應(yīng)用地好，能夠提升臨床測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確度，也是實(shí)施精準(zhǔn)醫(yī)療安全可靠的核心因素 [2]。

 

       計(jì)量具有法制性 [3]，納入“計(jì)量范圍”內(nèi)的醫(yī)療器具，可分為“檢定”和“校準(zhǔn)”兩類，其中“檢定”可分為“強(qiáng)制檢定”和“非強(qiáng)制檢定”[4]，有檢定結(jié)論“合格”或“不合格”。

 

       醫(yī)療器具中，納入強(qiáng)檢范圍的是放射設(shè)備 ：數(shù)字平板X 線成像系統(tǒng)（DR）、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、數(shù)字化血管造影影像（DSA）、骨密度儀等 ；壓力類 ：氧氣表、吸引器表、霧化表、電子血壓計(jì)等 ；超聲類 ：多普勒超聲儀、胎心監(jiān)護(hù)儀等；質(zhì)量類：電子天平；信號(hào)類：心電圖機(jī)、聽(tīng)力計(jì)等 ；激光類 ：二氧化碳激光儀等 [5-6]。從本院以往的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，大型醫(yī)療儀器類的檢定率和合格率穩(wěn)定地維持在 100%，而壓力表類檢測(cè)率和合格率相較于其它強(qiáng)檢器具略低。

 

1、PDCA循環(huán)理論

       PDCA 是由美國(guó)zhuming管理學(xué)家戴明博士提出的，被認(rèn)為是質(zhì)量保證體系運(yùn)轉(zhuǎn)的基本方式 [7]。PDCA 表明了質(zhì)量管理活動(dòng)的四個(gè)階段 ：按目標(biāo)制訂計(jì)劃階段（P-Plan）；實(shí)施計(jì)劃階段（D-Do）；檢查實(shí)施效果階段（C-Check）；總結(jié)處理再優(yōu)化階段（A-Action），這四個(gè)階段形成了一個(gè)環(huán)環(huán)相扣的有機(jī)整體 [8]。

 

       無(wú)論是設(shè)備還是耗材，通過(guò)周期性的計(jì)量工作，都可以掌握其質(zhì)量情況，從而為醫(yī)院的質(zhì)量管理提供有效的依據(jù)。在 PDCA 循環(huán)中，貫穿了理性分析和持續(xù)改進(jìn)的思想 [9]，它可以應(yīng)用于整個(gè)醫(yī)院宏觀的計(jì)量器具質(zhì)量控制，也可以應(yīng)用于某一類計(jì)量器具管理。我院的壓力表類質(zhì)量控制便是一個(gè)很好的例子，它可以糾正不銹鋼壓力表使用上面的一些不足之處，優(yōu)化醫(yī)院計(jì)量管理方式。

 

2 目前醫(yī)院壓力表計(jì)量情況現(xiàn)狀

       由于我院手術(shù)量大，床位數(shù)量多，所以壓力表類用量大、分布廣。表類示值準(zhǔn)確與否，直接關(guān)系到傷病員的康復(fù)和醫(yī)務(wù)人員的人身安全 [10]。我院目前使用的壓力表類有兩個(gè)牌子 ：寧波 A 品牌和江蘇 B 品牌。計(jì)量方式為各部門將壓力表類送檢至臨床醫(yī)學(xué)工程部，計(jì)量院工作人員來(lái)臨床醫(yī)學(xué)工程部進(jìn)行檢測(cè)，依據(jù)的檢定規(guī)程是 JJG-52-2013《彈性元件式一般壓力表、壓力真空表和真空表》[11] 和 JJG-913-2015《浮標(biāo)式氧氣吸入器》[12]。

 

       壓力表類的強(qiáng)檢計(jì)量周期是六個(gè)月，我院每年四月份和十月份均進(jìn)行表類的計(jì)量檢定。所以取我院某院區(qū) 2018年 4 月和 2018 年 10 月的數(shù)據(jù)。2018 年 4 月的“檢定完成率”為 98%，產(chǎn)品“檢定合格率”為 89%。按照規(guī)定，壓力表類是強(qiáng)檢器具，應(yīng)該全部檢測(cè)，所以還需要提高。而作為醫(yī)用耗材，89% 的合格率也需要提高。

 

筆者所在部門作為承擔(dān)全院醫(yī)用器具計(jì)量工作的職能部門，需要做相應(yīng)的質(zhì)量改進(jìn)。經(jīng)仔細(xì)分析，原因如下（圖 1）。

（1）產(chǎn)品 ：壓力表類器具是一種衡量氣體流量的器具，表面為玻璃，指針為貼片，體積較小。如果遇到氣體流量過(guò)大或者外力沖撞，則很容易被損壞，且損壞不可逆。由于醫(yī)院使用的壓力表類數(shù)量多（比如耐震壓力表和電接點(diǎn)壓力表，出于成本考慮，采用國(guó)產(chǎn)。

（2）管理 ：壓力表類分布比較分散，一些不常使用的地方，如搶救車內(nèi)，經(jīng)常被忽視而漏檢。管理部門也對(duì)計(jì)量結(jié)果未及時(shí)統(tǒng)計(jì)分析，未能引起重視。

（3）人員 ：臨床科室無(wú)專人管理計(jì)量器具，沒(méi)有進(jìn)行登記，相關(guān)人員缺乏重視。

 

3 運(yùn)用實(shí)例

3.1 計(jì)劃階段（Plan）

       在 2018 年 4 月之后，臨工部質(zhì)量改進(jìn)小組針對(duì)上述分析的原因做了改進(jìn)計(jì)劃 ：提高臨床人員的計(jì)量檢定意識(shí) ；計(jì)量時(shí)加強(qiáng)管理，專人登記 ；計(jì)量后統(tǒng)計(jì)相關(guān)數(shù)據(jù)，分析所屬科室與送檢率、計(jì)量結(jié)果之間的關(guān)系，品牌與計(jì)量結(jié)果之間的關(guān)系等 ；根據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)及時(shí)與廠家和臨床溝通 ；加強(qiáng)完善日常巡檢，關(guān)注計(jì)量問(wèn)題。

 

3.2 實(shí)施（Do）

 在改進(jìn)計(jì)劃之后，我們有針對(duì)性地實(shí)行了以下措施 ：

       （1）在每次計(jì)量之前一周，院網(wǎng)發(fā)通知提醒各臨床科室，告知計(jì)量詳細(xì)的時(shí)間地點(diǎn)。計(jì)量結(jié)束前，通過(guò)電話、微信等通信渠道通知各科室及時(shí)送檢，不要漏檢。

       （2）計(jì)量時(shí)為各個(gè)科室送檢的表做好標(biāo)記，詳細(xì)登記各科室送檢次數(shù)，并記錄各科室的壓力表的不合格數(shù)量。

       （3）根據(jù)計(jì)量結(jié)果，統(tǒng)計(jì)到品牌與計(jì)量結(jié)果之間的關(guān)系 ：江蘇 B 品牌整體的合格高于寧波 A 品牌。真空表整體的合格率非常低，其次是氧氣表。分析其原因，江蘇 B 品牌價(jià)格較高，可能質(zhì)量略好于其他品牌。真空表和氧氣表的使用率高于其他表類，可能影響檢測(cè)結(jié)果。統(tǒng)計(jì)到所屬科室與計(jì)量結(jié)果、送檢率之間的關(guān)系 ：送檢率方面，A 科室、B 科室發(fā)現(xiàn)漏檢情況明顯，有些是搶救車內(nèi)的表遺漏，分析其原因，可能是 A 科室沒(méi)有樓秘，沒(méi)有專人管理，B 科室病人較多且病重，容易造成疏漏 ；計(jì)量結(jié)果方面，各科室存在較大差異，其中處在病房某樓層?xùn)|西的兩個(gè)科室合格率為 74% 和 80%，明顯低于其他樓層，調(diào)度中心的合格率為 61%，為全院非常低，分析其原因，樓層可能與氣源有關(guān)，氣源壓力過(guò)高會(huì)加速表的損壞，而調(diào)度中心的表合格率低則與使用方式有關(guān)，它們的表通常用于轉(zhuǎn)運(yùn)途中，容易有外力沖撞，造成表的損壞。

 

       （4）根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，與寧波 A 品牌廠家溝通，將不合格的真空表返廠免費(fèi)修理，并要求廠家嚴(yán)格把關(guān)出廠質(zhì)量。與合格率低的樓層病區(qū)溝通，建議他們關(guān)注設(shè)備帶氣源情況，有異常及時(shí)請(qǐng)后勤修理。與調(diào)度中心溝通，提醒轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中注意外力對(duì)表的沖撞而造成不必要的損壞。在計(jì)量時(shí)重點(diǎn)通知以往有漏檢情況的科室。

       （5）嚴(yán)格實(shí)行驗(yàn)收制度，進(jìn)貨時(shí)實(shí)行逐個(gè)驗(yàn)收，嚴(yán)格把關(guān)。

       （6）在后一次計(jì)量周期用相同方法統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，查看效果。

 

3.3 檢查情況（Check）

       檢測(cè)完成率的抽樣是庫(kù)房巡查時(shí)，隨機(jī)抽取每個(gè)科室的若干壓力表（包括病房?jī)?nèi)、搶救車內(nèi)），查看有無(wú)計(jì)量合格標(biāo)簽。檢測(cè)合格率則是通過(guò)計(jì)量時(shí)的記錄數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)得出。仍然按“檢定完成率”和“檢定合格率”這兩個(gè)監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并和之前的數(shù)據(jù)作對(duì)比，發(fā)現(xiàn) 2018 年 10 月這個(gè)計(jì)量周期內(nèi)，情況有所改善。

 

       “檢定合格率”方面，2018 年 10 月的統(tǒng)計(jì)結(jié)果為94%，2018 年 4 月 的統(tǒng)計(jì)結(jié)果 89%。在這次計(jì)量開(kāi)展之前，除了在院網(wǎng)上發(fā)布相關(guān)通知以外，還著重通知了以往遺漏較多的科室。在計(jì)量結(jié)束前，也根據(jù)送檢的數(shù)量進(jìn)行針對(duì)性再通知。

 

       “檢定合格率”方面，2018 年 10 的統(tǒng)計(jì)結(jié)果為 94%，高于 2018.4 的統(tǒng)計(jì)結(jié)果 89%。2018 年 4 月計(jì)量之后，我們將剛開(kāi)展使用不足半年且檢定結(jié)果為不合格的新表共計(jì)十五個(gè)寄還給廠家，責(zé)令其免費(fèi)修理。而在 2018 年 10 月，這種情況的表只有三個(gè)，說(shuō)明對(duì)廠家出廠檢測(cè)起到了監(jiān)督作用，提高了表的質(zhì)量。在 2018 年 10 月計(jì)量之前，通過(guò)后勤部門檢測(cè)修整了某樓層設(shè)備帶的氣源壓力，所以該樓層病房的“檢定合格率”從原來(lái)的 74% 和 80%，均上升至92% 左右。2018 年 4 月計(jì)量后，將調(diào)度中心檢測(cè)不合格的表的維修費(fèi)計(jì)入了科室成本。這對(duì)科室的規(guī)范使用起到了約束作用，所以在 2018 年 10 月計(jì)量時(shí)，調(diào)度中心的表類合格率從以前的 61% 上升到了 80%。

 

3.4 優(yōu)化（Action）

       ① 臨床醫(yī)學(xué)工程部繼續(xù)及時(shí)發(fā)布與計(jì)量相關(guān)的通知，提高臨床科室對(duì)醫(yī)療器具計(jì)量的重視程度，制作關(guān)于科室內(nèi)容宣講的 PPT，將計(jì)量?jī)?nèi)容單獨(dú)作為一個(gè)章節(jié)，發(fā)給各個(gè)臨床科室管理人員，進(jìn)行科內(nèi)培訓(xùn) ；② 各科室應(yīng)有計(jì)量器具相應(yīng)記錄表單（圖 2），并由專人負(fù)責(zé) ；③ 臨工部將修理費(fèi)計(jì)入科室成本，規(guī)范使用，盡量減少因人為因素導(dǎo)致的壓力表?yè)p壞 ；④ 臨工部定期給壓力表廠家反饋結(jié)果，責(zé)令廠家免費(fèi)調(diào)換使用時(shí)間較短的不合格的表 ；⑤ 建議后勤定期檢測(cè)設(shè)備帶上的氣源，減小因氣源原因造成的壓力表?yè)p壞 ；⑥ 臨工部繼續(xù)收集送檢率、合格率等數(shù)據(jù)，在每個(gè)計(jì)量周期結(jié)束后分析原因并不斷改進(jìn)。

4 結(jié)論

       綜上所述，在實(shí)行了對(duì)廠家有所要求、對(duì)人員加強(qiáng)培訓(xùn)、對(duì)設(shè)備帶氣源加強(qiáng)管控等措施后，在 2018 年 10 月這個(gè)計(jì)量周期內(nèi)，壓力表類檢定完成率和檢定合格率均有所上升。此次壓力表類的質(zhì)量改進(jìn)不僅提高了計(jì)量管理效果，也減少了壓力表在使用中的損壞數(shù)量，降低了事故風(fēng)險(xiǎn)。在此次 PDCA 中還有一些未完善的方面，如對(duì)壓力表進(jìn)行追溯管理等，也可以作為下一次 PDCA 的計(jì)劃，再進(jìn)入一輪循環(huán)。

 

 

       醫(yī)院質(zhì)量管理是醫(yī)院發(fā)展的基石 [13]。全面質(zhì)量管理活動(dòng)的全部過(guò)程，就是質(zhì)量計(jì)劃的制訂和組織實(shí)現(xiàn)的過(guò)程，這個(gè)過(guò)程就是針對(duì)項(xiàng)目工作的質(zhì)量目標(biāo)，按照 PDCA 循環(huán)，促使品質(zhì)持續(xù)改善 [14]。通過(guò)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量指標(biāo)的狀態(tài)和發(fā)展趨勢(shì)，采取有針對(duì)性的改進(jìn)措施，在 PDCA 循環(huán)中主動(dòng)提高管理質(zhì)量，是非常終目的 [15]。PDCA 循環(huán)是全面質(zhì)量管理的基本方法，是一個(gè)周而復(fù)始的質(zhì)量管理過(guò)程 [16]。熟練運(yùn)用 PDCA 模式，可以將質(zhì)量管理中的一些問(wèn)題，從“事后解決”轉(zhuǎn)變?yōu)?ldquo;事先預(yù)防”，提高管理水平。對(duì)于醫(yī)學(xué)工程領(lǐng)域，PDCA 模式不僅僅可以運(yùn)用于強(qiáng)檢器具計(jì)量管理，也可以運(yùn)用于醫(yī)療設(shè)備的巡檢、維護(hù)，醫(yī)用耗材不良事件的管理等。模式也不僅僅局限于一次循環(huán)，可以在總結(jié)中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，從而成為下一輪循環(huán)的起點(diǎn)，使質(zhì)量管理更上一個(gè)臺(tái)階。